关于组织实施 2022 年度定点医药机构履行服务协议考核工作的通知

汉中市汉台区医疗保障局

关于组织实施2022年度定点医药机构履行服务协议考核工作的通知

机关各股室、局属各单位，区属各定点医药机构：

为全面掌握2022年辖区定点医药机构履行医保服务协议、落实医保政策情况，进一步加强医保服务协议管理，切实保障人民群众合法权益。按照全市统一安排，自即日起对辖区定点医药机构2022年医保服务履约情况实施考核。具体工作安排如下：

一、考核对象

纳入汉台区医保协议管理的定点医药机构。

二、考核内容

1. 对相关定点医药机构2022年度内部医保管理、医保结算、服务质量、规范医疗、政策宣传、打击欺诈骗保等协议履约情况进行全面考核。

2. 对相关定点医药机构承担的异地就医、门诊两病、门诊慢性病、特殊药品管理支付、药品耗材集中采购等医保惠民政策落实和DIP支付方式改革等医保重点工作开展情况进行考核。

3. 对定点医药机构开展“一条例两办法”、 “乙类乙管”新冠门诊报销、门诊慢特病报销等政策宣讲，实地走访参保群众，认真听取定点医药机构和参保群众的意见建议，及时研究反应强烈的突出问题。

三、考核时间

2023年2月17至3月31日。

四、考核办法

采取自查自纠、实地考核(召开座谈，听取汇报)、综合评议相结合的方式实施。具体步骤如下：

1. 自查自纠阶段(2月17——2月28日)

定点医药机构根据协议约定条款及考核内容，全面梳理年度医保工作，形成自查报告，于2月28日前报送至区医疗保险基金管理中心，逾期不报的，视为拒绝接受考核。

定点医疗机构自查报告应包含医保工作部门设置及人员配

置，医院内部医保政策制度学习，病历质控检查，医保事项投诉及解决，医保业务开展(包括普通门诊、慢性病和住院的就诊人次，医疗总费用、次均费用，统筹基金总额等相关数据，要求与上年度对比分析)，谈判药品、器械集中采购落实，医保管理工作创新及亮点，日常工作中的问题及对医保工作的意见建议。

2. 实地考核阶段(3月1日——3月26日)

成立考核组，通过查看资料、调阅病例、座谈交流、走访患者等形式对定点医药机构进行实地考核。

委托管理的村卫生室，由所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心组织考核，考核结果于3月26 日前报区医疗保险基金管理中心。

3. 集中评议阶段(3月27日一3月31日)

根据2022年度医保服务协议履约考核检查情况，结合年内日常监管情况，医药机构医保经办服务情况，典型违规违约问题和实地考核情况，进行综合评议确定最终评分及考核结果。

五、考核格次及结果运用

1. 一级及以上医疗机构满分150分，得分在135分(含)以上为“优秀”格次；120分(含)——135分为“合格”格次；90分(含)——120分为“基本合格”格次；90分以下为“不合格”格次。

零售药店、门诊部、诊所和村卫生室满分为100分，得分在90分(含)以上的为“优秀”格次；80分(含)——90分为“合格”格次；60分(含)——80分为“基本合格”格次；60分以下为“不合格”格次。

2.   “优秀”、 “合格”格次的，续签2023年度医保服务协议。 

3.   “基本合格”格次的，限期整改，整改完成通过验收的续签医保服务协议；拒不整改或整改不力的不续签医保服务协议。

4.   “不合格”格次的、连续三年考核结果为“基本合格”格次的，不续签医保服务协议。

5. 对考核成绩靠前的定点医药机构予以通报表彰，对排名靠后的定点医药机构通报批评，对考核过程中发现的典型违规违约问题依据服务协议约定予以处理。

六、考核分组

指导组

组 长：李晶晶

副组长：唐照湖

区医疗保障局党组书记、局长

区医疗保障局党组成员、区医疗保险基金管理中心主任

成 员：张 璞 区医疗保险基金管理中心副主任

张 鹏 区医疗保险经办中心副主任

吴志红 区医疗保障局业务股股长，支部纪检委员机动参与、指导各组开展考核工作，监督各组执行工作纪律情况。

联考组

组 长：唐照湖 

副组长：张 璞 区医疗保障局党组成员、区医疗保险基金管理中心主任 区医疗保险基金管理中心副主任 

成 员：陈田苗 宋 阳 杨梦欣 毛 萍 朱雪蓉

黄 江 冯彦春 赵 丽 葛华伟

联络员：杨梦欣 18609161355

第一组

组 长：任春晓 区医疗保障局副局长

成 员：周 涛 宋 阳 王丽惠 谷凌云

联络员：宋 阳 13991615598

第二组

组 长：徐 磊 区医疗保障局党组成员、副局长

成 员：吴志红 张 欢 江迎春 康 莉

联络员：吴志红 18291605921

第三组

组 长：张 鹏 区医疗保险经办中心副主任

成 员：张晓丽 左羽飞 殷 新 韩 辉

联络员：张晓丽 13390160786

(各组考核名单详见附件)

七、工作要求

1. 各定点医药机构要高度重视，认真对照医保协议约定内

容和考核要求开展自查，按照考核内容做好相关资料整理，积极配合检查工作。

2. 各考核组要严格遵循客观、公正、公平原则，要及时指出检查中发现的问题，现场反馈突出问题，责令限期整改，不得走过场，务虚功。