6月8日上午，汉中市第二人民医院医保结算窗口，工作人员打开“医保基金全链条审核质控系统”，出院结算前仅用8秒完成全部费用自动筛查，确认无违规后一键结算。这是汉台区医保局自主研发的审核质控系统投用的日常一幕。

该系统标志着汉台区医保基金监管从“事后算账”向“事前预警、事中拦截、事后自查”全程管控迈出关键一步。系统4月20日上线至6月9日，累计完成741名住院患者数据核验，保障462.21万元医疗费用、274.37万元医保基金安全运行，患者人均违规金额自上线前的34.59元降至5.03元，降幅86.33%。

直面痛点主动作为破解“买不起、管不住”困局

汉中市第二人民医院年均使用医保基金近2500万元，但内部管理基础薄弱，传统人工监管手段单一，缺乏技术防控，近年来多次查出违规问题，高额违规成本制约运营，给基金安全带来隐患。

“说白了，就是‘人防’不够，又没有‘技防’。”汉台区医疗保险基金管理中心主任唐照湖坦言，“以前靠派人检查，等发现问题时钱已结算出去，追回难度大、成本高。第三方审核系统规则不全面、适配性差，开发费高达100余万元，医院负担不起。”

今年年初，汉台区医保局由“火种小组”全程主导，为市第二人民医院量身打造审核质控系统。“系统从设计到开发，都是‘火种小组’反复打磨出来的，不仅零投入，知识产权完全属于我们自己。”区医保基金管理中心副主任张璞说。

研发团队将国家、省、市、区四级医保政策规则及历年检查典型问题逐条拆解转译，形成1200余条标准化数据规则。“比如精氨酸谷氨酸注射液，只有肝性脑病患者才能走医保报销，没有诊断系统就自动划为自费。”参与研发的“火种小组”成员葛华伟说，“我们还深入分析医院HIS（医院信息系统）系统架构——不同医院的HIS系统往往数据互不相通，该系统全面兼容主流数据库格式，为全区统一管理扫清数据障碍。”

全链布控精准拦截构建三道技防关口

第一关：事前拦截——开药时“把好脉”。系统聚焦门诊诊疗、医师执业、药品结算，单条业务仅5秒左右。门诊开药时同步调取患者购药记录，精准甄别超量开药、重复开药。“比如，某种药一个疗程只需一盒，患者刚买了又买，系统就亮红灯，防止转卖给‘药贩子’。”医院信息工程师喻志豪解释。系统还录入医师执业资质，自动屏蔽超范围诊疗，并比对限定病种药品规则，无对应诊断划为自费，杜绝违规报销。

第二关：事中拦截——出院结算前“过遍筛”。患者出院时，医保管理员输入流水号，预先结算模块自动抓取全部住院费用明细，调用600余条规则逐条“过筛”，发现问题当场阻断并反馈，无问题一键结算。“就像出门前的最后一道安检，有问题当场改，没问题直接走。”该模块理想运行仅8秒，实现就医无感结算。

第三关：事后自查——定期“体检”防隐患。系统布设两大“回头看”利器。规则执行模块可批量导入历史数据，“导入该院2024至2025年两年数据，全量筛查只用15分钟，靠人工这点时间连一个科室都看不完”葛华伟说。疑似违规模块以周、月、季、半年、一年为周期开展数据分析，自动生成全院、各科室、各医师风险提示报告，指导靶向自查。

普惠利民减负增效推动“三医”联动共治共享

“这套系统不仅守住基金安全，更给医院、患者带来实实在在的好处。”唐照湖说。对医疗机构，系统替代了人工台账核查等繁琐工作，大幅减轻迎检负担。市第二人民医院院长亢西感触很深：“以前医保部门来检查，全院上下紧张准备，现在系统帮着医院自己管住自己，检查少了、效率反而高了。”

对参保群众，系统严控违规报销、杜绝过度诊疗，减轻就医负担。“以前总担心被开一堆不必要检查，现在系统盯着，不该开的开不出来，不该报的报不了，看病心里更踏实了。”就诊患者张阿姨说。系统部署于医院内网，不与互联网通信，通过物理隔离、密钥授权双重防护，杜绝数据泄露风险。

下一步，汉台区医保局将从“单点突破”到“全域覆盖”，年内计划完成2家公立医院专属系统建设，延伸监管至零售药店，研发药店跨性别、超剂量、超年龄、超限定结算拦截预警系统，完成1家以上连锁药店部署，构建“医院+药店”全域智能监管格局。“我们的目标是让全区每家定点医院、定点药店都有这道‘智能防线’，推动医保、医疗、医药协同联动，真正把人民群众的‘看病钱’‘救命钱’管好用好。”区医保局党组书记殷丹说。