门诊慢特病相关治疗费用异地直接结算热点问答

一、现在有哪些门诊慢特病异地就医可以直接结算？

答：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病为异地就医直接结算病种。汉中市做为参保地和就医地双向开通门诊慢特病异地就医直接结算。

二、本人如何了解自己异地就医是否享受门诊慢特病待遇？

参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后，可以登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

三、5种门诊慢特病异地结算的支付范围是怎样的？

答：门诊慢特病相关治疗费用省内、跨省异地就医直接结算时，执行及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，门诊慢特病病种范围和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行。就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的，异地联网定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。

四、我想了解下5种门诊慢特病本人同时患好几种病，年度内慢特病最高报销多少金额？

答：参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围内疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推。可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。

举例：

如果您，患高血压5000元、糖尿病5000元、恶性肿瘤门诊放化疗20000元，补助顺序应该是恶性肿瘤门诊治疗、高血压、糖尿病，年度慢病最高支付限额为： 20000*1+ 5000*1/2+ 5000*1/4 =23750元。

如果您是，恶性肿瘤门诊治疗、透析（含血液透析、腹膜透析）两个不设限额合并其他设置限额的病种，病种限额单设，如同时患恶性肿瘤门诊治疗、透析、高血压、糖尿病多个病种的，恶性肿瘤门诊治疗、透析（含血液、腹膜透析）单设，不累计病种限额，剩余病种按病种限额由高到低排序，具体计算方法同上。

重点提示：

1.超出病种限额的费用，可以按普通门诊共济统筹报销，以及使用医保个人账户或现金支付。

2.对于多个病种的，在不同月份认定通过的，按照病种剩余月数折算后得出每个病种的限额，再按折算的限额由高至低排序。

五、本人长期居住异地，如何查询哪些机构是异地联网定点医药机构，可以结算慢特病，以及本人的门诊慢特病认定资格和参保地门诊慢特病相关费用跨省直接结算政策、流程等内容。

答：您可以下载国家医保服务平台 APP，点击“异地备案”栏目，通过“查询服务”了解统筹区及就医地异地联网定点医药机构开通情况，“异地就医更多查询”子栏目中“门慢特告知书”“门慢特资格”查询功能，了解自身具有的门诊慢特病认定资格和参保地门诊慢特病相关费用跨省直接结算政策、流程等内容。

举例一：

汉台区退休职工张阿姨来北京帮助儿子看孩子，她以异地长期居住人员身份在国家医保服务平台APP上成功办理了异地就医备案。张阿姨患有多年的高血压疾病，并已在汉台区完成慢特病资格认定，看看她是怎样在北京享受到门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的。

答：张阿姨按照《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略》，这样做的：

第一步，登录国家医保服务平台APP查询自己具有门诊慢特病资格的相关信息。她看到自己享受的门诊慢特病病种名称为高血压，享受待遇开始日期为2023年1月1日，终止日期为2099年1月1日（默认长期的通用显示）。

第二步，张阿姨了解了一下参保地汉中市具体的门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策，有助于明明白白享受结算服务。她在“异地就医更多查询”界面点击“门慢特告知书’,了解了汉中市职工医保门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算待遇政策，特别是看到汉中市职工对于门诊慢特病不限制定点医院数量，也就是说她可以在北京选择任何一家已开通高血压门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构就诊，并享受直接结算服务。

第三步，张阿姨就医前，先查询了北京市定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况。她登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”，选择就医地为北京市，点击“更多筛选”，在“开通类别”中选择门诊慢特病，就可以查询到北京市开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。张阿姨选择了离家较近的北京市某二级综合医院。

第四步，张阿姨去医院就医前还需要准备什么？她儿子帮她激活了医保电子凭证，为了双保险就医当天同时带上社会保障卡。

第五步，张阿姨在医院挂号时主动说了自己在汉台区有高血压门诊慢特病，已经做了异地就医备案，要求直接结算。医院会通过信息系统从张阿姨的参保地调取她门诊慢特病资格，并将信息推送到医生工作站。医生为张阿姨开具了治疗高血压的门诊慢特病处方，发现她还有点感冒，单独为她开具普通门诊的处方。张阿姨拿着两个处方到收费处缴费时，出示医保电子凭证，高血压处方按照门诊慢特病待遇直接结算，感冒药的处方按照普通门诊直接结算。

六、参保人按照张阿姨上述步骤都做了，还需要怎么做，才能在医院直接结算5种门诊慢特病的相关治疗费用？

答：参保人持医保电子凭证或社会保障卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格。

七、本人为汉台区参保的城乡居民，已经做了跨省异地就医备案，最近刚检查出患有糖尿病，异地居住地附近就有一家二级医院，医院工作人员告知本院可以联网结算慢特病，是不是我直接就可以在该医院享受慢特病异地直接结算了？

答：不是的。你虽然进行了跨省异地就医备案，但您未取得参保地（汉台区）的慢特病认定资格，故不能直接享受慢特病直接结算待遇，需本人在参保地（汉台区）携带相关病历资料、检查报告单、诊断证明在汉台区指定的鉴定机构鉴定后才能在异地直接结算。

八、刘某的爱人赵某是汉中市职工医保参保人，患有恶性肿瘤，按照参保地政策已在汉中市完成恶性肿瘤门诊放化疗的资格认定，想要在北京市XXX医院进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗。刘某问，他们是否能够享受恶性肿瘤门诊放化疗相关治疗费用跨省直接结算服务，应该怎么办？

答：刘某说的北京市XXX医院开通了普通门诊和住院费用跨省直接结算，但暂时没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。如果赵某的病情只能在北京市XXX医院进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗，他们应全额自费结算后，回汉中市进行手工报销。

特别提示：北京市XXX医院开通了普通门诊费用跨省直接结算，注意不要按照直接结算，这样会影响报销水平。患者赵某可以登录国家医保服务平台APP查询北京市开通恶性肿瘤门诊放化疗的其他联网定点医疗机构，在相应的定点医疗机构可以享受直接结算。

九、本人为汉台区的参保职工，患尿毒症长期需透析治疗，跨省异地就医备案和慢特病认定资格已具备(即已申请鉴定)，当时就医的异地联网机构不能进行慢特病直接结算，本人账户资金有余额，我刷卡支付了相关的治疗费用，本人事后可以持票据到参保地（汉台区）手工报销？

 答：不可以。个人账户余额虽然是个人持有，但个人账户资金仍然是基金的一部分。本人刷卡的资金，基金已支付，票据不能再进行报销。如需享受慢特病报销，需本人全额自费结算后，回参保地手工报销。

重点提示：为确保慢特病能报销，也不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。