振中建设集团有限公司汉中市汉台区雅居乐花园二期1标段工地“6.21”坠落事故调查报告

2020年6月21日，位于汉台区益州路的汉中龙腾雅居房地产开发公司雅居乐花园二期项目1标段施工工地，在钢筋卸车过程中，发生一起坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失95万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《陕西省安全生产条例》等规定，汉台区人民政府成立了由区应急管理局、区住建局、公安汉台分局、区总工会等单位人员组成的汉台区雅居乐花园二期“6.21”坠亡事故调查组。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、收集资料和讨论分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）项目概况

汉中雅居乐花园二期一标段工程（46^#、47^#、48^#、49^#及地下车库），位于汉中市益州路以东、赵家巷以北、纪家巷以西，汉宁路以南。二期总建筑面积147362.86㎡，地上建筑面积120357.29㎡，地下27005.57㎡，商业建筑面积为7689.07㎡，工程合同总金额2.3亿元，合同总工期523天。合同计划开工日期2019年6月22日，计划竣工日期2021年2月16日。

该工程土地使用证、规划许可证、施工许可证均齐全有效。其中土地使用证证号为：陕2019汉台区不动产权第0009522号，土地使用权于2013年4月19日起2083年4月18日止；建设工程规划许可证证书编号为：建字第610701201900030号，建设规模155592.59平方米；建筑工程施工许可证证书编号为610702201909100101。

（二）事故发生单位基本情况

振中建设集团有限公司，成立于1998年9月10日，公司地址为广州市番禺区南村镇大路，法定代表人陈裕龙，注册资本200000万元人民币，统一社会信用代码914401017083923379,《营业执照》营业期限为1998年9月10日至2055年12月30日，系外商投资企业法人独资的有限责任公司；持有住建部颁发的建筑业企业资质证书，证书编号D144018827，建筑工程施工总承包壹级资质，有效期至2021年1月13日；持有广东省住建厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号（粤）JZ安许证字﹝2019﹞011404延，有效期至2022年9月19日，许可范围建筑施工。

（三）其他参建单位

该工程建设单位为汉中龙腾雅居房地产开发有限公司；勘察单位为机械工业勘察设计研究院有限公司；设计单位为陕西省建筑设计研究院有限责任公司；监理单位为广州市宏业金基建设监理咨询有限公司。

（四）政府有关部门和单位履行职责情况

1.汉台区住建局建筑工程质量安全监督站

负责雅居乐花园二期项目建筑活动的监督管理，依照职责，督促建设单位及时按要求办理了施工质量安全监督手续，在日常工作中履行了安全检查及行业监管责任，在此次事故中，未发现失职行为。

2.汉台区七里街道办事处

七里街道办事处作为汉台区人民政府派出机关负有对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理的责任，根据调查，办事处在对雅居乐花园二期项目建筑工地的日常安全监管工作中履行了属地监管职责。

二、事故经过、报告及应急救援情况

2020年6月20日，汉中雅居乐花园二期一标段施工项目部在勉县陕钢集团汉中公司采购了一批钢筋，并雇佣勉县高寨大成物流有限公司的一辆东风牌重型半挂牵引车将钢筋运送至工地，2020年6月21日6点半左右，拖挂车驾驶员张某将钢筋运输至雅居乐二期一标段工地。经项目部工作人员验收后，张某于11时左右将车开入工地东侧钢筋原材料堆放处旁运输主干道北侧等候卸车。当日，项目部现场负责人为生产经理王某，王某便安排安全员周某组织工人准备卸钢筋。按照以往的操作，从挂车卸钢筋应由汽车吊配合进行，但当日一标段的46^#、49^#楼正在进行混凝土浇筑工作，一辆泵车停在东门处，另一辆泵车停在49^#楼东侧，两辆泵车的停放位置导致汽车吊无法进入钢筋料场配合卸车作业。同时，49^#楼塔吊在配合混凝土浇筑，也无法配合卸钢筋。14时左右，在挂车驾驶员的再三催促下，安全员周某与项目部临时雇用的几名小工共同商议，决定采用人工的方式卸钢筋。周某先是带领雷某等6名工人去卸钢筋，但钢筋太重（每捆重2.3吨至2.9吨）他们6人无法撬动，故周某又叫来古某等2人共同作业。人工卸钢筋具体操作方式是在车厢右侧由车厢边沿至地面斜着搭设一排钢管使之形成一个坡度，8名工人在车厢上将整捆的钢筋用钢管由内向外撬动，由于钢筋长达9米，几名工人则先将一头撬动至车厢边沿，再撬动另一头使钢筋顺着钢管坡面滑落至地面。以此方法将车厢内4捆钢筋卸至地面，在卸第5捆钢筋时，这捆钢筋在车厢尾部的一端已经被撬至车厢边沿呈悬空状态，但车头一端与另一捆钢筋卡住。见钢筋被卡住，其中一名工人古某径自走到车头一方用钢管用力敲打卡住的钢筋一端，在一旁的安全员周某见状立即劝阻，但古某未听劝阻，就在此时被古某敲打的钢筋突然松动迅速滑向地面，于此同时古某的裤脚被钢筋一端挂住，将他带倒摔下车厢，头部撞击到地面上的一捆钢筋上，安全帽被撞飞。周某见状立即下车将古某的头部扶起，并拨打了120急救电话，约十几分钟后120急救车到达现场，医生现场对古某进行了急救，几分钟后医生宣布古某已死亡。

事故发生后,安全员周某立即拨打了120急救电话和110报警电话，公安汉台分局七里派出所出警后对事故现场进行了勘察、拍照并将对现场人员进行了询问笔录。项目部相关工作人员也于第一时间将事故上报政府相关职能部门，区住建局、区应急管理局接报后立即赶赴事故现场，并责令项目部全面停工开展隐患排查治理。2020年6月26日项目部与死者家属达成了善后赔付协议。

三、事故现场勘查情况

2020年6月30日现场勘查情况：事故发生具体位置为工地东侧钢筋原材料堆放处旁运输主干道北侧。事故现场一辆东风牌重型半挂牵引车头西尾东停靠在钢筋原料堆放处南侧主干道。车厢内放置了9米长螺纹钢筋7捆，车厢右侧厢门打开，车厢距地面高度1.5米，车厢右侧地面堆放钢筋5捆。钢筋型号分别为Φ12、Φ18、Φ20、Φ22、Φ25五种规格，重量分别为每捆2533千克、2934千克、2912千克、2897千克、2911千克。地面靠近车头方向，一捆Φ20钢筋上有少量血迹及头发，一顶黄色塑料材质安全帽掉落在钢筋旁边地面，安全帽完好无损。地面钢筋周围散落数根长度为1.2米的钢架管。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、事故死亡人员情况：本起事故造成1人死亡。死者古某，男，62岁，系陕西省汉中市南郑县村民。为振中建设集团有限公司雅居乐花园二期1标段项目部雇佣的临时工人。

2、事故直接经济损失：约95万元。

五、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员对卸钢筋过程中存在的危险有害因素判断不足，在作业过程中不听劝阻，冒险进入危险位置作业，导致重达2.6吨的成捆钢筋从车厢滑落至地面，将古仁富从车厢带倒坠落至地面是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.采用人工卸钢筋的作业方式对危险有害因素辨识不足。

2.项目部未执行公司用工制度，雇佣超龄工人。

（三）事故性质

经上述原因分析，调查组讨论认定，振中建设集团有限公司汉中市汉台区雅居乐花园二期1标段工地6月21日古仁富死亡事故为一起生产安全责任事故。

六、事故调查中发现的其他问题

汉中雅居乐花园二期两个项目部的项目经理在项目开工后由于人事变动和疫情的影响，实际在岗率均不符合《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》相关要求。振中建设集团有限公司安全管理专职机构的安全监管力量不足，对项目部的安全管理存在一定的缺失。

七、事故责任划分及处理建议

（一）责任单位：

振中建设集团有限公司：为事故责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由汉台区应急管理部门依法作出行政处罚。

（二）责任人：

1、古某，男，62岁。振中建设集团有限公司汉中雅居乐花园二期1标段项目部雇佣临时工人。未听取安全员的劝阻及提醒，冒险蛮干，导致自己坠落死亡。应付此次事故的直接责任，鉴于已身亡，免于追究其相关责任。

2、周某，男，40岁。振中建设集团有限公司汉中雅居乐花园二期1标段项目部安全员。在古仁富出现站位不安全的情况下，只对古仁富的行为进行了口头劝阻，未采取切实有效的方法，导致事故发生应对此次事故负有管理责任，建议由振中建设集团有限公司按照公司有关规定进行处理。

3、王某，男，27岁。振中建设集团有限公司汉中雅居乐花园二期1标段项目部生产经理。该责任人经过现场看到工人们以不安全的方式卸钢筋但并未劝阻，对施工现场安全管理不规范，对从业人员的安全教育不到位，对事故负有管理责任。建议由振中建设集团有限公司按照公司有关规定进行处理。

4、任某，男，29岁，中共党员。振中建设集团有限公司汉中雅居乐花园二期1标段项目部现场执行经理。对施工现场日常管理、安全管理不到位，建议由振中建设集团有限公司按照公司有关规定进行处理。

5、邓某，男，29岁。振中建设集团有限公司工程管理二部安全经理。对项目部的安全管理不到位，建议由振中建设集团有限公司按照公司有关规定进行处理。

6、张某，男，36岁。振中建设集团有限公司汉中雅居乐花园二期施工项目部1标段项目经理。对项目部的安全管理不到位。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）、（五）项之规定，对事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由汉台区应急管理部门依法作出行政处罚。

7、陈某，男，45岁，中共党员。振中建设集团有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。该责任人对项目部监管不到位，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定职责。对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由汉台区应急管理部门依法作出行政处罚。

八、整改措施及建议

（一）住建部门要加强对在建项目施工现场安全管理和督促企业对员工的安全教育培训；要督促建设单位、施工单位、监理单位严格落实安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。

（二）振中建设集团有限公司要严格遵守劳动组织用工相关规定及公司的劳动用工标准，坚决杜绝招收超龄及未达工作年龄的工人。

（三）振中建设集团有限公司要严格要求各建设工程项目部加强施工现场作业管理，严格按照规章制度进行操作，杜绝冒险蛮干行为。

（四）振中建设集团有限公司要加强对项目部的管理，确保安全管理人员充足且到岗到位，增强安全生产主体责任意识，加大对施工现场组织领导、力量投入和监控检查的力度，及时发现和消除事故隐患。严格落实安全生产培训制度，组织开展“三级”安全教育培训。特别要深刻吸取本次事故的惨痛教训，提高工人的安全意识和能力，杜绝冒险蛮干的行为，做到严格管理，确保万无一失；要进一步完善和落实安全生产教育培训工作，从根本上提高企业安全生产水平。

2020年8月13日