汉中市亚华混凝土有限责任公司“1.16”物体打击一般事故调查报告

2022年1月16日，汉中市亚华混凝土有限责任公司混凝土泵车在汉中高新区航空孵化园及道路建设项目实施混凝土浇筑作业中，混凝土泵车泵臂断裂发生物体打击事故。事故造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视。市委书记钟洪江批示“要做好家属情绪稳定工作，做好事故查处工作，要举一反三开展安全生产大排查工作，确保全市安全生产平稳有序”。市长张烨批示“同意拟办，要强化企业安全生产工作”。区委、区政府坚决贯彻落实领导批示要求，接到事故报告后,区委书记叶稳太立即作出批示，要求区政府安排一名副区长到事故现场处理，同时成立“1.16”事故处置领导小组。区委副书记、代区长李剑歌，区委常委、区政府党组副书记田晓敏第一时间赶赴现场，对事故的善后处理作出安排。市应急局局长王钧平指导事故善后和事故调查工作，并要求举一反三开展安全生产大排查大整治工作。区政府、汉中航空经济技术开发区分管同志、相关部门主要负责同志坚守事故现场，细致、耐心地开展各项工作，全力做好了现场管控和家属的情绪疏导。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取车载仪表数据、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生经过事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月16日7时30分，混凝土浇筑班组工人陆续入场，9时左右，汉中亚华公司第1台混凝土泵车进场，在综合楼西侧进行混凝土浇筑工作。10时30分左右汉中亚华公司第2台混凝土泵车进场（车牌号:陕F25333），汉中亚华公司司机兼泵车操作手张某将泵车支腿打开，停在科技五路路基基础上，混凝土布料臂向西伸向综合楼西侧混凝土浇筑工地。10时40分左右开始浇筑。13时30分左右，事故泵车第二节布料臂和第三节布料臂连杆突然断裂，导致泵车第四、五、六节布料臂坠地。第六节布料臂直接砸在混凝土工刘某头部，并压在其身上，致使其头部及身体多处受伤、安全帽损坏跌落。

（二）救援情况及事故报告情况

1、救援情况

事故发生后，在场的工人王某某、庞某某、焦某某、郭某某合力把混凝土泵车泵臂撬起，把刘某从泵臂下拉出，放在泵管南边约1米的空地上。泵车操作手张某立即拨打了120急救电话，20分钟后汉中市人民医院120救护车赶到现场，经医护人员医学诊断，宣告刘某已经死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

1、汉中亚华公司混凝土泵车（陕F25333）未按《混凝土及灰浆输送、喷射、浇筑机械安全要求》（GB28395-2012）和《混凝土泵车使用与维护说明书》（中联重科股份有限公司）的相关规定进行检查、维护和保养，设备带“病”运转。

2、泵车操作手张某在极限工况条件下（泵车的最大布料半径50.8米，但经现场实际测量泵车布料臂工作范围已达51.039米）作业，致使已经有陈旧性断裂的连杆突然整体断裂，导致事故发生。

3、混凝土浇筑工刘某在危险区域内作业，被断裂的泵车臂架砸中，导致事故发生。

（二）事故间接原因

汉中亚华公司、陕西吉泽英劳务公司、西安建工市政交通公司、四川城市监理公司部分程度存在落实企业全员安全生产责任制不到位，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全风险分级管控制度，安全生产管理制度内容有缺陷、落实不彻底，变更管理不到位，应对突发事件能力不足，施工现场管理有漏洞等问题。

（三）事故性质

本次事故是一起生产安全责任事故。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1、刘某，男，混凝土浇筑工人，安全意识淡薄，在混凝土浇筑工作面砼送泵臂下方危险区域作业，被断裂的泵车臂架砸中，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、张某，男，汉中亚华公司泵车司机兼泵车操作手。对所操作泵车安全状态未全面掌控，未能及时发现泵车泵臂存在的事故隐患；未严格按照泵车使用说明书的规定操作，在极限工况下进行泵送作业，对事故发生负有直接责任。建议汉中亚华公司依据公司有关规定予以处理。

3、李某某，男，中共党员，汉中亚华公司车队队长。未建立泵车安全检查制度，未依据《混凝土及灰浆输送、喷射、浇筑机械安全要求》（GB28395-2012）和《混凝土泵车使用与维护说明书》的相关规定组织、落实对车队泵车的检查、维护和保养，未及时发现事故混凝土泵车泵臂存在疲劳断裂伤，设备带“病”运转，直至事故发生，对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第96条之规定，处上一年年收入百分之二十的罚款；建议汉中亚华公司免去其车队队长职务。

4、齐某某，男，陕西吉泽英劳务公司施工员。在得知汉中亚华公司的混凝土泵车安排不符合计划要求，未履行变更的安全评估、审批手续，与项目部技术员尹某商议就同意使用了不符合项目部《混凝土专项施工方案》的施工设备，对事故发生负有主要责任。建议陕西吉泽英劳务有限公司依据公司有关规定予以处理。

5、尹某，男，中共党员，西安建工市政交通公司高新孵化园项目部技术员，在得知汉中亚华公司的混凝土泵车安排不符合计划要求，未履行变更的安全评估、审批手续，与劳务公司施工员商议就同意使用了不符合项目部《混凝土专项施工方案》的施工设备，对事故发生负有主要责任。建议西安建工市政交通公司依据公司有关规定予以处理。

6、陈某某，男，西安建工市政交通公司高新孵化园项目部安全员。在混凝土浇筑安全技术交底时，内容有重大缺失；安全技术交底记录填写监督检查不严格，未做到所有接受培训人员全员签字，未纠正现场工人代签行为。岗前安全教育培训把关不严，对事故发生负有主要责任。建议西安建工市政交通公司依据公司有关规定予以处理。

7、米某某，男，中共党员，西安建工市政交通公司市场部副部长兼高新孵化园项目经理。因工作原因调动之后，未督促公司履行项目经理变更手续，也未履行项目负责人质量、安全职责。造成该工程项目部质量、安全管理程序上不符合国家现行法律法规的相关规定，对事故发生负有领导责任。建议依据《安全生产法》第95条之规定，予以行政处罚。

8、何某，男，四川城市建设监理公司现场监理。履行监理旁站工作时，对施工现场安全生产监理不到位，未及时发现并制止冒险作业；未对进入现场泵车加强查验、管理提出监理意见，对事故发生负有主要责任。建议四川城市建设监理公司依据公司有关规定予以处理。

对以上在调查中发现有关单位公职人员履职方面的问题和线索材料，建议按管理权限移交纪检部门进行处理。

（二）事故责任单位及处理建议

（1）汉中亚华公司，未落实企业全员安全生产责任制，未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员，企业主要负责人和安全管理人员未按照规定经考核合格，未如实记录安全生产教育和培训情况，未建立安全风险分级管控制度，未建立事故隐患排查治理制度；未落实安全生产主体责任，企业管理水平较低，导致设备带“病”运转，引发事故，违反了《安全生产法》第22条、24条、27条、28条、29条、41条、44条、46条之规定，对该事故的发生负有责任。建议责令限期整改，同时依据《安全生产法》第114条之规定对该公司予以一百万元罚款。

（2）陕西吉泽英劳务公司，未落实企业全员安全生产责任制，未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员，未建立安全生产双重预防机制，企业主要负责人和安全管理人员未按照规定经考核合格，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能；和施工单位签订的安全管理协议中无明确的安全管理人员信息，未落实安全生产主体责任，企业管理混乱。违反了《安全生产法》第22条、24条、27条、28条、41条、44条、46条、51条之规定，对该事故的发生负有责任。建议按照有关规定将其纳入安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”。同时依据《安全生产法》第114条之规定对该公司予以三十万元罚款。

（3）西安建工市政交通公司，未依法履行施工总承包单位安全职责，对外派项目部安全监督管理不到位；未建立安全生产双重预防机制，项目部安全生产管理人员变动比较大，安全生产管理制度内容有缺陷、落实不彻底，变更管理不到位，应对突发事件能力不足，施工现场管理有漏洞，违反了《安全生产法》第28条、44条、46条、48条、49条之规定，对该事故的发生负有责任。建议责令限期整改，同时依据《安全生产法》第114条之规定对该公司予以五十万元罚款。

（4）四川城市建设监理公司，监理项目部监理职责履行不到位，未审查出施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案不符合工程建设强制性标准。对项目部安全管理存在疏漏的行为失察失管。没有严格监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案组织施工，没有及时制止违规施工作业行为，对该事故的发生负有责任。建议责令限期整改，同时依据《安全生产法》第114条之规定对该公司予以三十万元罚款，责成其向航空经开区建设管理局作出书面检查。

四、整改措施及建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，亡羊补牢，有效防止事故再次发生，提出以下建议措施。

（一）整改措施

1、认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》、《混凝土及灰浆输送、喷射、浇筑机械安全要求》等相关法律法规、技术规范，增强安全意识，提高施工机械设备安全管理水平，深刻汲取事故教训。

2、汉中亚华公司全面落实企业安全生产主体责任。建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；按照法律规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；对企业安全生产规章制度和操作规程进行修订；制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患；企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

3、汉中亚华公司要深刻吸取事故教训，严格按照《混凝土及灰浆输送、喷射、浇筑机械安全要求》（GB28395-2012），加强混凝土泵车等建筑机械设备的检测、维护保养与管理和现场泵车作业的安全巡视，建立健全机械设备使用与管理机制，建立设备的管理、维护、保养、检查、操作责任制度和安全操作规程，完善泵车运行日志，配备专门维护保养技术人员与泵车运行安全巡视人员，将责任落实到人，切实保障机械设备正确使用，防范类似事故发生。

4、西安建工市政交通公司要加强对外派项目部的安全监督管理。依法对项目管理机构完成变更审批手续，调整充实具备相应专业技能和管理能力的人员，修订完善项目部管理制度，加强对施工现场的管理，确保安全生产。

5、四川城市建设监理公司要加强对外派监理项目部的监督管理，监理项目部要严格按照《建设工程监理规范》（GB50319）和相关行业监理规范的要求履行法律职责。在审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案时，要严格按照工程建设强制性标准要求对方案的符合性进行审查。

（二）改进工作的建议

1、坚决扛起保障安全生产的政治责任。此次事故暴露出有关部门安全发展理念树立的不牢，安全监管责任落实不到位，打击违法违规行为不力，建筑施工领域、建材生产领域企业主体责任不落实、处理突发事件能力不足等问题。各级党委政府要认真学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，坚决贯彻落实党中央国务院对安全生产的系列决策部署，深刻汲取事故教训，坚持人民至上、生命至上。

2、压紧压实企业安全生产主体责任。高新孵化园项目各参建单位要切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人；强化企业全员培训，强化警示教育，覆盖到全行业、全领域、全链条、全岗位，提升每个人的安全意识、安全技能。

3、强化安全生产的监管。航空经开区管委会应当按照汉中市委机构编制委员会关于印发《汉中航空经济技术开发区管理机构之内配置内设机构和人员编制规定》（汉编发〔2021〕33号）通知和《安全生产法》第9条的要求，进一步加强航空经开区安全生产监管力量建设，充实航开区应急局、航开区建设局人员力量；督促航空经开区建设局迅速完善建设工程质量监督站科室建设、人员配备。

4、加强和改进突发事件信息报告工作。进一步明确突发事件信息报告责任主体，强化突发事件信息报告部门联动，严格遵循突发事件信息报告时限要求，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制，建立安全生产重大事故直报制度。加强对信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告主体责任，明确职责分工，层层压实到人。