汉中市城乡居民基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗服务项目支付范围和支付标准管理办法

第一章 总则

第一条为加强城乡居民基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗服务项目管理，规范基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目支付等费用的支付范围与支付标准，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令2020年第1号）、《关于印发〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉的通知》（陕医保发〔2021〕11号）、《关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》（陕医保发﹝2019﹞25号）和《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（汉政办发﹝2021﹞ 号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于汉中市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险的人员，以及提供城乡居民基本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店。

第二章   药品管理

第三条符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）规定范围内的药品，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，全省统一调整后，按调整后的执行。

第四条  参保人员使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付：

（一）以疾病诊断或治疗为目的；

（二）有医生处方或住院医嘱；

（三）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

（四）按规定程序经过药师或执业药师的审查；

（五）由符合规定的定点医药机构提供；

（六）中央、省、市医保部门规定的其他条件。

第五条由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的药品，其医保支付标准按以下规定执行：

（一）公立医疗机构按照采购价格零加成执行；

（二）纳入国家和省级组织集中带量采购范围的药品，按照集中带量采购有关规定执行；

（三）协议期内国家谈判药品，按照谈判结果等有关规定执行；

（四）执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，按照政府定价相关规定执行；

（五）中、省文件有新规定的，从其新规定。

  第六条 由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的药品费用，统筹基金按以下规定确定医保支付范围后，再按照基本医疗保险规定的分担办法支付：

（一）“甲类药品”全额纳入医保支付范围，按照基本医疗保险规定的分担办法支付；

（二）一般“乙类药品”由参保患者先行自付10%后，剩余部分纳入医保支付范围，按照基本医疗保险规定的分担办法支付；

（三）“乙类抗肿瘤药品”由个人先行自付5%后，剩余部分纳入医保支付范围，按照基本医疗保险规定的分担办法支付；

（四）实行特殊药品管理的“乙类药品”由个人先行自付30%后，剩余部分纳入医保支付范围，按照基本医疗保险规定的分担办法支付。

第七条基本医疗保险统筹基金不予支付的药品，包括：

（一）未纳入医保药品目录中的药品；

（二）超出《药品目录》限定支付范围以及其他支付规定的药品；

（三）按政策规定其他不予支付的情形。

第三章医用耗材管理

第八条  符合《陕西省医疗服务项目特殊卫生材料库》目录规定，可单独收费，并具有医疗保障医用耗材统一编码的一次性特殊卫生材料，纳入城乡居民基本医疗保险医用耗材统筹基金支付范围。国家《基本医疗保险医用耗材目录》出台后，按照新的《耗材目录》规定执行。

第九条  参保人使用医用耗材发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险统筹基金支付：

（一）以疾病诊断或治疗为目的，符合限定的支付范围；

（二）符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围；

（三）由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具；

（四）需事先告知，并经患者本人或家属同意，签署知情同意书；

（五）中、省、市医保部门规定的其他条件。

第十条 由基本医疗保险统筹基金支付的医用耗材，其医保支付标准按以下规定执行：

（一）公立医疗机构医用耗材按照采购价格零加成执行；

（二）纳入国家和省级集中带量采购范围的医用耗材，按照集中带量采购有关规定确定；

（三）中、省文件有新规定的，从其新规定。

第十一条  由基本医疗保险统筹基金支付的医用耗材，统筹基金按以下分担办法支付：

（一）单次住院医用耗材总费用低于2000元(含)的，按照基本医疗保险规定的分担办法支付;

（二）单次住院医用耗材总费用为2000元以上至10000元(含)的, 超出2000元以上部分个人先行自付50%后,再按照基本医疗保险规定的分担办法支付;

（三）单次住院医用耗材总费用为10000元以上至30000元(含)的, 超出2000元以上部分个人先行自付60%后,再按照基本医疗保险规定的分担办法支付;

（四）单次住院医用耗材总费用为30000元以上的, 超出2000元以上部分个人先行自付70%后,再按照基本医疗保险规定的分担办法支付。

肾透析患者医用耗材支出按照材料单价报销标准报销。

第十二条  基本医疗保险统筹基金不予支付的耗材，包括：

（一）非疾病诊疗项目使用的；

（二）各种科研性、临床验证性等应由第三方支付费用的；

（三）超出合理使用范围的；

（四）无法单独收费的；

（五）其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。

第四章 诊疗项目管理

第十三条  符合《陕西省医疗服务项目价格》目录规定的诊疗项目，采用排除法，确定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围；基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以外的，纳入基本医疗保险的支付范围。

  第十四条  参保人在就诊过程中，发生的诊疗项目费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险统筹基金支付：

（一）以疾病诊断或治疗为目的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；

（二）为《陕西省医疗服务项目价格》所列的，且为不予支付费用的诊疗项目之外的项目； 

（三）为定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目，并由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具；

（四）中央、省、市医保部门规定的其他条件。

第十五条  纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊疗项目中，对部分治疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目，由参保人员先行自付20%,再按照基本医疗保险规定的分担办法支付。主要包括：

（一）医技诊疗类项目：单价超过200元（不含）以上的医疗仪器与设备的检查及化验项目。

（二）中央省市文件明确的其他诊疗项目。

第十六条  基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要包括：

（一）服务项目

1.门诊诊查费（基层医疗卫生机构一般诊疗费除外）； 

2.院外会诊费（包括本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等）；

3.出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费；

4.专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

5.眼科的验光费、镜片检测费；

6. 中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。    

（二）非疾病治疗项目

1. 各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术（手指畸形除外），主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴道缩紧术、处女膜修补术、阴茎延长术（14岁以下儿童除外）、斜视矫正术（14岁以下儿童除外）、弱视矫治（14岁以下儿童除外）等项目的费用；

2. 各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；

3. 生殖与辅助生殖项目费用、产后各种恢复期体疗费；

4. 产前筛查、新生儿疾病筛查的费用；

5. 各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等，国家另有规定的除外）；

6. 尸体解剖与防腐处理费用；

7. 各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；

8. 康复功能评定、运动疗法及功能训练费用（除纳入基本医疗保障支付范围的29项医疗康复项目）；

9. 非疾病应用高压氧仓费。

  （三）诊疗设备和治疗仪器、器具类

1. 应用正电子发射断层扫描装置（PET，包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜、机器人手术费等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用；

2. 安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用；

3. 各种自用的保健、按摩、检查、治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等；

4. 中省文件规定的其他不予支付的诊疗设备检查和治疗项目费用和其他相关类似医疗仪器、器具等。

（四）治疗项目类    

1.各类器官或组织移植的器官源及组织源以及由此产生的费用；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费；

3.前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；

4.气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。

（五）其他类

1.属于特需医疗服务的诊疗项目；      

2.性功能障碍的诊疗项目费用；

3.毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费；

4.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；

5.由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如因发生医疗事故、医疗差错采取补救性医疗措施所发生的医疗费用；

6. 使用未经卫健、医保部门审批的新的诊疗设备、新的检查诊疗项目所发生的医疗费用；

7. 应由工伤保险负担的费用；

8.应由第三人负担的；

9. 因刑事案件、交通事故、职业病（矽肺病除外）、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用；

10.其他不符合基本医疗保险支付范围规定的诊疗项目。

第五章 其他费用管理

第十七条床位费

城镇居民基本医疗保险住院及门急诊留观床位费最高支付标准为三级医院32元/床·日，二级医院25元/床·日，一级医院18元/床·日。

床位费实际发生额高于以上标准的，超出部分医保基金不予支付，低于以上标准的，按实际发生额结算。

第十八条 院前急救费

参保人员入院前72小时内在本院门诊以诊断住院疾病相关的检查费纳入本次住院费用支付范围；符合基本医疗保险因急诊急救24小时内转入住院后,急诊急救所发生的诊疗费用纳入当次住院费用的支付范围，按照基本医疗保险规定予以支付。

第十九条  血液和血液制品

参保人员因病情需要输入血液或血液制品的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按照基本医疗保险规定的分担办法支付。

第二十条  康复项目

参保患者因病情需要在限定支付范围内使用《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）中的康复综合评定等29项医疗康复项目，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

第二十一条 外伤报销

外伤住院费用报销时，参保人需向就诊定点医疗机构或参保地经办机构提供《外伤医保病人知情承诺书》，承诺受伤无第三方责任人。就诊定点医疗机构需携参保患者《外伤医保病人知情承诺书》到协议医疗保险经办机构结算相关费用。

市县区医疗保险经办中心定期或不定期对承诺情况进行抽查，如申请人存在不实或虚假承诺，一经核实将按照骗取基本医疗保险基金行为处理。

第二十二条 其他统筹基金不予支付的费用，主要包括：

1. 就（转）诊交通费、急救车费；

2. 各类生活服务费，如：伙食费、营养费、体疗健身费、特护费（危、急、重病人除外）、陪护费、煎药费、护工费、洗理费、调温费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电冰箱费、文娱活动费、其他特需生活服务费用。

3. 非紧急情况下，医疗机构超越权限开展的业务产生的费用；

4. 非紧急情况下，由不具备法定资格条件的人员实施的诊疗产生的费用；

5. 非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊急救的情况除外）；

6. 违规收费。如：医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超出国家规定的收费标准收费；

7. 应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目；

8. 在境外就医的（含港澳台）；

9. 体育健身、养生保健消费、健康体检的；

10. 未按规定缴纳医疗保险费人员的医疗费用；

11. 治疗期间与病情无关、处方与诊断不符的费用；

12. 国家规定基金不予支付的其他情形。

第二十三条 参保人员医保待遇结算的最长周期为一年，以出院时间为准，超过一年的费用基金不予支付。

第六章 附则

第二十四条  纳入单病种等支付方式改革管理的医疗行为，对医保支付标准和支付范围有其他规定的，按照相关规定执行。

第二十五条  本办法自2022年元月1日起执行。