类别：B
党媛妮代表：
您提出的《关于实行城乡居民医保门诊统筹报销额度户内通用的建议》（第128号）收悉，现答复如下：
一、城乡居民基本医疗保险门诊保障情况
基本医保制度建设完善过程中，高度重视门诊保障工作，着力减轻广大参保群众的门诊医疗费用负担。在巩固提升住院保障水平的基础上，结合基金支撑能力和运行情况逐步提高门诊待遇保障水平，尤其是群众负担较重的门诊慢特病及特殊药品待遇保障。
（一）建立和完善普通门诊统筹制度。门诊统筹政策作为基本医疗保险的重要组成部分，把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销，减轻群众门诊就医负担，提高医疗保障水平。《汉中市人民政府办公室关于印发汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（汉政办发〔2021〕45号）规定：门诊费用报销不设起付线，实行年度定额报销管理，参保人年度基金支付限额100元，户内不通用，跨年不结转。一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在二级医疗机构就诊的，个人自付60%，基金支付40%；在乡镇（社区）医疗机构就诊的，个人自付50%，基金支付50%；在村卫生室（社区卫生服务站）就诊的，个人自付40%，基金支付60%。
（二）普遍开展门诊慢特病待遇保障。为减轻参保群众大额门诊医疗费用负担，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重以及适合在门诊开展特殊治疗的慢性病，纳入城乡居民医保门诊慢特病待遇保障。近年来，根据社会需求和经济社会发展，并结合医保基金运行情况，逐步拓宽门诊慢特病保障范围，稳步提升保障能力。自2025年1月起，城乡居民医保门诊慢特病支付限额和报销比例均大幅提升，例如高血压年度支付限额由2500元提高至3500元，冠心病年度支付限额由4000元提高至5600元，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析3个病种取消了年度支付限额。肾透析治疗报销比例不区分医院级别统一提升至90%；同时，将城乡居民医保门诊慢特病保障病种由33种增至57种，对于参保群众经门诊慢特病政策支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，按相关政策还可纳入大病保险和医疗救助保障。
（三）建立“两病”门诊用药保障机制。根据国家和我省的工作部署，建立健全“两病”门诊用药保障机制，及时将卫健部门规范化管理的高血压、糖尿病参保群众纳入“两病”门诊用药保障范围，并做好与门诊慢特病政策的衔接。全市“两病”门诊用药保障实行年度定额报销管理，高血压、糖尿病年度支付限额均为300元，参保患者在定点二级医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和符合条件的定点零售药店购药均可按比例报销。
（四）建立完善特殊药品保障待遇机制。参保患者因病情确需使用纳入基本医疗保险管理范围内特殊药品治疗的，可以享受特殊药品报销待遇。在特殊药品定点医疗机构住院、门诊和特殊药品定点零售药店产生的费用，个人按规定先行自付20%，剩余部分纳入基本医保统筹基金按比例支付，城乡居民按70%的比例进行报销。
（五）辅助生殖服务项目纳入医保支付。为进一步优化陕西省支持生育政策，促进人口长期均衡发展，构建生育友好型社会，自2024年9月1日起，将“取卵术”等13个人类辅助生殖技术项目治疗费用纳入陕西省基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。实行单行支付，不设起付标准，城乡居民基本医疗保险报销比例为60%，不占用基本医疗保险普通门诊统筹额度，计入参保人员年度基本医疗保险基金最高支付限额。
二、调整门诊报销额度使用规则，将户内不通用修改为户内通用情况
（一）国家和省级对建立城乡居民基本医疗保险门诊保障制度的要求
普遍开展居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担；是完善医疗保险管理机制的重要内容，有利于整体调控卫生资源，提高保障绩效；是落实“保基本、强基层、建机制”要求的重要抓手，有利于支持基层医疗机构建设，促进基本药物制度实施，推动医药卫生体制各项改革协调发展。开展门诊统筹坚持以下原则：坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，避免变成福利补偿；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。将门诊费用纳入统筹基金中进行报销结算，其意义在于将过去撒胡椒面式的平均分配至每个参保群众个人账户的零星基金统一起来，避免基金沉淀，提高基金使用流转，随着资金不断扩容，待遇保障水平和基金抗风险能力也将逐步提高。
（二）我市城乡居民基本医疗保险门诊保障制度的基本情况
2020年1月起，全市执行统一的城乡居民医保制度，根据中省关于建立健全城乡居民医保门诊统筹及支付机制的工作部署，全面取消城乡居民医保门诊个人（家庭）账户，同时建立门诊统筹待遇保障制度，用于支付参保群众本人在普通门诊的医疗费用，基金支付限额为80元/年/人。相较于原有的个人（家庭）账户，城乡居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济，提高基金共济能力，随着资金不断扩容，保障水平、保障功能和基金抗风险能力逐步提高。2021年，结合城乡居民医保基金运行情况，我市将城乡居民医保普通门诊统筹支付限额提升至100元/年/人，城乡居民基本医保门诊费用报销不设起付线，实行年度定额报销管理，参保人年度基金支付限额100元，户内不通用，跨年不结转。门诊统筹基金作为医保统筹基金的一部分，也与原个人账户性质不同，不属于个人所有，100元为门诊统筹基金支付限额额度，不再是原个人（家庭）账户金额。
同时，按照省税务局、人社厅、医保局《关于机关事业单位和城乡居民社会保险费交由税务部门征收的公告》（2018年第14号）文件规定和要求，由税务部门负责城乡居民基本医疗保险费征缴工作，将原来城乡居民（原新农合）以家庭为单位按户参保的模式转变为以个人为单位参保，参保人员的身份证号码为唯一参保缴费标识，从2020年开始参保群众户内信息不再关联。
三、建立门诊报销额度动态调整机制方面
建立动态调整机制，需要综合考虑当地经济发展水平、居民医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的起付标准、最高支付限额和支付比例，医疗费用报销比例将逐步提高。
汉中市基本医疗保险统筹层次为市级统筹，医保相关政策由市级医保部门制定，区（县）医保局落实各项政策，区（县）医保经办中心严格按照政策经办各项业务。您提出的关于建立门诊报销额度动态调整机制的建议，将积极向上级部门反映，同时结合当地医保基金运行情况、医疗资源分布等因素，对门诊统筹政策进行评估，争取在政策允许范围内，逐步提高居民门诊统筹报销额度，减轻居民门诊就医负担。
四、针对不同年龄段设置差异化报销政策方面
我市医保部门一直致力于为参保群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。在针对不同年龄段设置差异化报销政策方面，医保部门会根据国家政策和当地实际情况进行合理调整和优化。对于您提出的建议，我们会积极向上级部门反映，并结合当地医保基金的收支情况、医疗资源的分布等因素，进行综合评估和分析，以确保政策的可行性和可持续性。同时，医保部门也会加强与相关部门的沟通和协调，共同推动医疗保障事业的发展。
降低年轻人缴费标准方面。根据现行全省缴费政策，除参加职工医保的居民外，其他均应参加城乡居民医保，且不论年龄个人缴费标准均相同（除特困供养人员、低保人员和“三类人群”）。总体上看，当前的参保缴费政策，对巩固提高保障水平起到了积极作用，但也正如您提到的，对于平时身体状况良好、较小几率使用医保报销的年轻人，这一类群体在缴费标准上无任何优惠政策，群众参保缴费积极性受到一定程度影响。为鼓励居民持续参保，国务院办公厅《关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）明确了参保激励机制，自2025年起对连续参加居民医保4年及以上参保人员，每连续参保一年，可适当提高大病保险最高支付限额，我市年度最高支付限额3000元。对于健康人群的参保，也给出“奖励”，对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。二者可以叠加，累计提高总额度不超过我市大病保险原封顶线的20%。国家医保局明确规定提高大病保险最高支付限额，是基于基本医保最根本目标的考量，就是要防止因大病致贫或返贫，因此通过大病保险封顶线的形式来对参保人进行“激励”。现行筹资机制下，影响了群众参保积极性的问题客观存在，对此，我局也将持续向上级部门反映，建议制定差异化缴费标准，不断提升群众缴费积极性。
下一步，我们将按照省、市医保部门有关部署，继续做好医保各项工作，更好保障各类参保人群医疗保障权益，使参保群众有更多获得感、幸福感、安全感。
感谢您对汉台医疗保障工作的关心和支持。
2025年8月15日
（联系人：黄 江 电话：18691699223）
陕公网安备 61070202000008号
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