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汉台区2020年医保扶贫报销政策全方位解读

发布时间:2020-05-20 10:04    来源:汉台融媒体中心    作者:   发布人:信息中心-侯晓斐    阅读次数:次    A+ A-

  参保政策规定

  1、贫困户退出标准(涉及参保内容):建档立卡贫困户家庭成员全部参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。

  2、参保补贴政策:符合政府补贴的建档立卡贫困人口(2016年已脱贫和年末未脱贫建档立卡贫困人口;2017年至2020年新增贫困人口、返贫人口)参保个人缴费部分,由省、市、区财政按照每人每年150元定额补贴,补贴后剩余部分由贫困人口自己缴纳。注:对建档立卡贫困人口中的特困供养人员、计划生育特殊困难家庭(失独家庭和伤残家庭)个人参保缴费给予全额补贴。

  2019年和2020年城乡居民医保参保缴费对比表


  医疗报销政策


  一、门诊保障

  门诊统筹

  一、执行时间

  根据《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》(汉政办发〔2019〕24号),自2020年1月1日起施行城乡居民基本医保门诊统筹。

  原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊基金个人(家庭)账户余额2020年继续使用。2020年10月31日前全部使用完。

  二、门诊统筹基金报销标准

  门诊费用报销不设起付标准,实行年度定额报销管理,年度基金支付限额每人80元。

  当年累计报销未达限额的,跨年不结转。

  在册建档立卡贫困人口就诊产生的一般诊疗费在门诊统筹报销限额内全额报销。

  三、城乡居民医保门诊就诊范围

  在统筹区二级及以下定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站,由门诊病人选择就近就医。城乡居民医保就医实行定点管理,非定点医疗机构不予报销。

  门诊统筹与家庭账户政策对比


  新增“两病”门诊

  一、保障范围

  1、保障对象

  2、保障方式

  3、“两病”协议定点医疗机构

  (一)保障对象

  参加汉台区城乡居民基本医疗保险并按时缴纳医疗保险费的,经二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病,需要在门诊长期采取药物治疗的“两病”患者(不伴有并发症)

  (二)保障方式

  普通门诊参照城乡居民医保门诊统筹制度执行;

  已经通过门诊慢特病鉴定并按我区门诊慢特病制度管理的高血压、糖尿病患者,不再享受“两病”政策。

  (三)“两病”协议定点医疗机构

  二、待遇水平

  1. “两病”普通门诊药品费用报销起付线为每次20元,实行年度限额报销管理。

  2.高血压年度基金支付限额为300元,糖尿病年度支付限额为300元,当年累计报销未达限额的,跨年不结转。

  3.参保人员同时患两种病时,基金支付限额为600元,不计入基本医疗保险基金年度最高支付限额。

  门诊“两病”报销比例


  三、认定及报销流程

  1、认定及备案

  1.1  领表申请 参保患者在“两病”协议定点医疗机构领取、填写《汉中市城乡居民“两病”门诊用药保障申请表》进行认定申请。备案审核通过后方可享受“两病”门诊待遇;2019年11月申请备案审核通过的,次年享受“两病”门诊医疗待遇。

  1.2  鉴定     参保患者因患“两病”:曾在二级(含)以上定点医疗机构住院治疗,并提供有住院病案首页及相关检查报告单的,在认定申请时,受理申请的“两病”协议定点医疗机构根据提供的资料可直接认定并在申请表鉴定意见栏填写鉴定意见。

  1.3  鉴定     对卧病在床行动不便等情形的患病人员和贫困户,由定点二级医疗机构组织专业医疗技术人员上门认定或集中认定。

  2、备案及有效期“两病”认定后,备案有效期为两年。

  备案期满时带审批表到选定的定点医疗机构登记、备案后方可继续治疗。

  3、就医报销

  经过认定备案的“两病”患者持身份证或社保卡到申请选定的治疗机构就医,现场即时报销结算。

  门诊慢特病办理流程



  门诊慢性病鉴定办理流程

  1.曾在二级(含)以上定点医疗机构住院治疗,并提供有住院病案首页、诊断证明及相关检查报告单的,可采取就近在申请受理机构直接办理。

  2.未曾在二级(含)以上定点医疗机构住院治疗的患者,在鉴定机构办理。

  3.长期居住异地人员仅可申请恶性肿瘤门诊放疗、化疗,慢性肾功能衰竭透析,器官移植术后服抗排斥药三个病种,由本人或委托代办人携带相关申报资料在申请受理机构办理,本人可在居住地选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。

  鉴定机构(9家)

  汉中市中心医院 

       汉中市人民医院

  3201医院 

       汉中市精神病医院

  汉中市职业技术学院附属医院

  汉中市铁路医院           

  汉中市第二人民医院

  汉中市中医院

  西安医学院汉江附属医院  

  申请受理及治疗机构(21家)

  汉中市妇幼保健所           七里镇卫生院

  铺镇中心卫生院               宗营镇中心卫生院

  鑫源中心卫生院               河东店中心卫生院

  徐望镇中心卫生院           武乡中心卫生院

  汉王中心卫生院               老君镇中心卫生院

  龙江镇中心卫生院           人民路社区卫生服务中心

  及上述9家鉴定机构 

  门诊慢性病复核备案

  定点医疗机构根据鉴定结果,进行信息系统备案, 报汉台社保经办中心审查、复核备案。对经审查不符合门诊慢特病认定条件的不予审核通过,并通知医疗机构撤销备案。

  备案有效期原则上为一个自然年度。

  2020年门诊慢性特殊疾病报销政策一览表





  2019.2020年慢性病政策比对:

  1.2020年十个病种的报销限额比2019年限额标准高;

  2.2020年慢性支气管炎、心血管疾病两个病种的报销较2019年加大了限定范围;

  3.2020年较2019年病种减少了“再生障碍性贫血”一个病种,新增“脑性瘫痪、过敏性紫癜、儿童哮喘”三个病种;

  4.2020年患两个以上疾病的可以累加报销。

  建档立卡贫困人口门诊慢性特殊疾病报销相关政策

  一、申请       

  建档立卡贫困人口(含2014年、2015年脱贫退出户)2019年已申请并享受特慢病待遇的,2020年由乡镇卫生院直接办理填表,系统备案登记,汉台区社保中心审核通过即可。

  贫困人口新申请病种或更换病种的按2020年城乡居民慢特病鉴定流程进行,待遇政策按原有关政策执行。

  贫困人口慢特病由区医保局组织区属二级及以上医院组织专业技术人员下沉基层进行集中鉴定,确保贫困人口慢特病应保尽保。

  二、就医报销

  经认定备案后的贫困人口患者持身份证或社保卡在选定的治疗机构进行实时结算,在非选定的医疗机构发生的费用无法予以报销。

  2019年已申请并享受政策的贫困人口患者在2020年审核备案前产生的门诊慢特病费用,由各镇卫生院负责组织签约医生、村医督促收集费用票据,并在医保结算系统内予以费用信息补录。

  对于已经产生并超出慢特病起付线的合规门诊费用,现场给患者现金结算,医疗机构垫付的报销资金由区社保中心与治疗机构按月报表结算。

  三、报销标准

  参照所选择医疗机构住院报销标准予以报销

  选择1-2家定点医疗机构就医的,按照所选择医疗级别高的医院住院起付线和报销比例执行

  第Ⅲ类病种不设起付线,报销比例为70%

  32个病种和其对应的报销限额,贫困人口较非贫困人口报销封顶线提高20%。

  贫困人口住院医疗待遇

  农村建档立卡贫困人口在区域内医疗机构住院就医,可享受基本医疗报销、大病保险和医疗救助三重保障“一窗口办理、一单式结算、一站式服务”即时结算服务。

  农村建档立卡贫困人口住院基本医疗报销政策(非单病种)


  三、大病保险

  建档立卡贫困人口大病保险报销政策


  四、医疗救助

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